miércoles, marzo 31, 2010

ESTIMULACION HORMONAL Y PROBLEMAS MEDICOS

Un tema de gran interés sociológico y médico es saber con la mayor
certeza posible si la estimulación hormonal para obtener un abundante
número de ovocitos en los procesos de fecundación in vitro puede acarrear
problemas médicos a los niños nacidos por tales procedimientos.
No es mucha la literatura al respecto, aunque éstas (ver citas 4 a 9 del
artículo que a continuación se comenta) muestran que los niños nacidos
tras estimulación hormonal ovárica son con más frecuencia prematuros y
con bajo peso al nacimiento, así como requirieron más ingresos en
cuidados intensivos que los concebidos por vía natural. En cambio los
resultados sobre anomalías congénitas son inclonclusivos.
Ahora se publica un interesante artículo (Fertility and Sterility 93;
1157-1168, 2010) en el que se evalúa la salud de los niños nacidos tras
estimulación hormonal ovárica para provocar la producción y liberación de
un elevado número de ovocitos. Los niños nacidos fueron seguidos durante
4 años. En el estudio se incluyeron 4.467 niños nacidos por fecundación in
vitro y más de 200.000, en dos grupos de control. Al analizar los resultados
se comprueba que un 12 % de los embarazos producidos por fecundación
in vitro fueron múltiples, contra un 2 % del grupo control. También se
descubre que la salud de los niños del grupo en estudio fué peor que la del
grupo control, requiriendo algunos periodos de hospitalización más
prolongados.
En el trabajo se concluye que la estimulación de la ovulación que se
utiliza en la fecundación in vitro aumenta el riesgo de tener problemas de
salud en la edad infantil temprana.

FECUNDACION IN VITRO Y MUERTE FETAL

Un tema ampliamente debatido es si la fecundación in vitro tiene
efectos secundarios negativos, especialmente el aumento de muerte fetal (la
que se produce después de la 24 semana de gestación).
Ahora un artículo publicado en Human Reproductión (DOI:10.1093/
numrep/deq 023, febrero 2010) aporta nuevos datos a este tema. Se trata de
un estudio prospectivo que incluye 20166 embarazos no gemelares,
recogidos entre 1989 y 2006.
El riesgo de que el niño nazca muerto es de 16,2 por mil cuando el
niño ha sido producido por fecundación in vitro. Este índice para la
fecundación natural es de 2,3 por mil. Es decir, la mortalidad en el recién
nacido es cuatro veces superior cuando se utiliza la fecundación in vitro.
Es este un importante dato epidemiológico si se tiene en cuenta que
un 4 % de los nacimientos que se producen en Europa lo que son por
técnicas de procreación asistida.
Sin embargo, en el mismo número de Human Reproduction se
publica otro estudio en el que no se establece ningún tipo de relación entre
fecundación in vitro y mortalidad fetal.
Es este un problema que merece estudiarse en profundidad, pues la
mortalidad fetal se añadiría a la ya conocida prematuridad y bajo peso al
nacimiento, que sí parece demostrado ocurrir en las fecundaciones in vitro.
Por ello, parece que los estudios actuales sobre la reproducción
asistida, y en especial sobre la fecundación in vitro, deberían ser
orientados, no solamente a incrementar la eficacia, hacia lo cual se dirigen
la gran mayoría de los esfuerzos, sino también a aumentar la seguridad.

martes, marzo 30, 2010

LA PILDORA ALRGA LA VIDA?

Firmado por Miguel A. Martínez-González
Fecha: 16 Marzo 2010

Contra las conclusiones de la investigación realizada hasta ahora (cfr. artículo relacionado), un nuevo estudio parece haber descubierto que las usuarias de anticonceptivos orales viven más tiempo. En realidad, no es eso lo que cabe inferir de los datos mismos.

El 11 de marzo pasado se publicó on-line en el British Medical Journal un estudio epidemiológico (Royal College of General Practitioners’ Oral Contraception Study) que ha tenido amplio eco mediático. Los méritos del estudio son innegables, pues ha conseguido una continuidad de 39 años.

Algunos medios se han quedado sólo con una parte de los resultados, y por eso nos anunciaban que los anticonceptivos parecían prolongar la vida. No es así. La lectura directa y atenta del artículo proporciona una conclusión que inclina a pensar más bien lo contrario, pues todo depende del tiempo que se espera que tarden las píldoras en tener efecto adverso sobre la mortalidad. La mortalidad es superior para las usuarias de anticonceptivos si el plazo de observación no se prolonga más allá de 9 años después de que dejaron de usarlos. Es poco creíble que después de más de 10 años sin usarlos puedan seguir teniendo efecto alguno.

Tampoco el estudio británico encuentra que haya protección a largo plazo, tras más de 10 años después de dejarlos. Cuando analizaron sólo lo que pasaba en ese largo plazo (prescidiendo del tiempo en que se tomaban y de los 9 años siguientes) se encontró un efecto prácticamente nulo. En cambio, el riesgo de morir era un 8% superior durante el tiempo de uso y los 5 años siguientes; y subía hasta un 76% más de riesgo en el plazo de 5 a 9 años tras dejar de tomarlos.

La delimitación precisa del tiempo entre que un factor actúa y cuándo se puede producir su efecto es un principio básico de la epidemiología que se debería tener muy en cuenta al interpretar este estudio.

Sorprende mucho que sea la industria farmacéutica que más anticonceptivos vende (Schering, Wyeth) una de las principales financiadoras del proyecto. Esto ha sido criticado.

Los propios autores reconocen diferentes limitaciones metodológicas y exigen cautela al interpretar sus resultados. Entre las limitaciones que ellos mismos reconocen está el healthy survivor effect (las que “sobreviven” a los antinconceptivos son un colectivo artificialmente seleccionado para vivir más en el largo plazo, a pesar de haberse expuesto antes a ellos, pues son las que los sobrevivieron), las abundantes pérdidas durante el seguimiento (sólo consiguen retener en el estudio a 2 terceras partes de las incluidas, y en epidemiología no se consideran muy creíble un estudio que siga a menos del 80%) y la falta de información sobre la incidencia real de las enfermedades, pues sólo consideran casos mortales.

Otra gran limitación que los autores no reconocen es que el estudio no tuvo en cuenta un factor tan importante como la hipertensión. Es muy conocido que los médicos suelen desaconsejar los anticonceptivos a mujeres que tienen la tensión alta. Esto hace que artificialmente se concentren más las mujeres hipertensas en el colectivo de no usuarias de la píldora. Como la hipertensión es un fuerte determinante de mayor mortalidad a largo plazo, no es de extrañar que se observen más muertes de la cuenta entre las no usuarias de píldoras. Esto no significa que la píldora sea buena, sino que la hipertensión es mala.

Estas y otras debilidades del estudio han sido objeto de respuestas rápidas en la página web del British Medical Journal.

viernes, marzo 19, 2010

PROMOCION DEL SEXO ANAL A NIÑOS

Sanidad y Educación promocionan el sexo anal entre niños de 15 años
Sanidad ha subvencionado un recurso educativo a través de un juego online, también promocionado por Educación, para alumnos de 15 años y que impone su propia moral sexual. Les insta a realizar "sexo anal, usar juguetes sexuales y masturbarse" entre ellos y sin restricciones.
2010-03-06
JAVIER LOZANO
Una vez aprobada la radical Ley del Aborto, el Ejecutivo que dirige Rodríguez Zapatero desarrollará uno de los aspectos que se han mantenido más escondidos y que han pasado más desapercibidos en esta nueva normativa: la educación sexual.
Éste ha sido uno de los caballos de batalla de la ley y que finalmente se ha incluido como punto clave: a partir del próximo curso los colegios tendrán que impartir educación sexual en todos los niveles. Y evidentemente este material no da importancia al derecho de los padres a educar a sus hijos según sus valores y convicciones. Sin embargo, antes de que esta ley se aprobase ya existían algunos ejemplos de lo que tendrán que hacer los alumnos de once años en adelante a partir de ahora.
El Ministerio de Sanidad ha subvencionado un juego interactivo que inculca esta moral defendida por el Gobierno y que se puede llevar a las escuelas. El juego, realizado por Cruz Roja Juventud, ha sido promocionado por el Ministerio de Educación a través de su página web como “enlace recomendado de la semana”, como un posible recurso a utilizar por el profesor.

Incluso llama la atención que en la portada de esta iniciativa hay una gravísima falta ortográfica justo cuando habla del dinero aportado por Sanidad. Habla de “subencionado por”, en vez de “subvencionado por”.
Este recurso interactivo inculca a adolescentes de quince años una sexualidad en la que todo vale y que promociona el sexo ya sea entre chico y chica o entre adolescentes del mismo género. El juego da opción al alumno de elegir lo que quiere hacer con la otra persona y te premia o no según lo que elijas. Estas son las opciones: “besos, masturbación, sexo oral, caricias, uso/intercambio de juguetes sexuales y sexo anal”.
En este sentido, el jugador debe elegir una o varias opciones antes de que se pase al siguiente nivel donde se llevan a la práctica en la habitación de la casa gracias a que sus padres no están en ella.
El juego, denominado VIHDA tiene como fin, según sus creadores, luchar contra el SIDA aunque, sin embargo, se convierte en una banalización del sexo y en la imposición de un modelo concreto que puede ser utilizado en la escuela si el profesor lo cree conveniente. Con esto se pretende “normalizar” cualquier tipo de acción, sin olvidar que va dirigido a adolescentes de quince años y en el que no se favorece una lucha real contra el virus.
Este recurso, recomendado por Educación, se inicia con el preparativo de una fiesta un viernes por la noche e invita al alumno así: “apúntate a la fiesta y elige tu propia aventura, ¡Atrévete a decidir!”. El narrador invita al joven a preparse y le obliga a coger lo básico, donde el preservativo está como primera opción, mientras que el DNI hay que buscarlo a conciencia.
Una vez en la discoteca, se invita al jóven a que conozca a la gente y le dice que “no te cortes y acércate” porque “la noche tiene muy buena pinta”. Una vez que elige a su “objetivo”, ya sea chico o chica, el narrador invita a ir un poco más allá: "eeyyyyyyy, venga no disimules, que conozco esa cara…creo que te ha gustado alguien. Dime quién".
De este modo, cuando el jugador elige a un/una joven, se insta al adolescente a que "tras pasar un par de horas hablando quizás queráis conoceros un poco más…" por lo que se recomienda a ir a un “lugar un poco más íntimo” donde conocerse más y donde lo primero es “llevar preservativos”. Lo demás es dar las opciones a estos jóvenes de realizar cualquier tipo de práctica sexual en casa de sus padres hasta que el juego concluye con una puntuación para el alumno.
Como explica Inmaculada López, portavoz de España Educa en Libertad, “este modelo de sexualidad ya es muy conocido: adolescentes que se enrrollan y cuya única obligación, casi un dogma, es llevar preservativo. La cuestión es que este modelo, a partir del curso que viene, ya no va a ser opcional sino obligatorio a partir de los 11 años. Pero nadie ha preguntado a los padres si quieren educar a sus hijos en este modelo de sexualidad de 'usar y tirar' en el que el desarrollo de la personalidad, los sentimientos y la responsabilidad no cuentan para nada”.
Además, la portavoz de esta plataforma alude también al ataque continuo que desde los poderes público se hace a la libertad de educación “así, como ya viene siendo habitual desde la imposición de Educación para la Ciudadanía, el gobierno vuelve a arrogarse un papel que no le corresponde y nos roba otra vez a los padres nuestro papel de primeros educadores de nuestros hijos, saltándose sin ningún pudor el derecho que tenemos a educar a nuestros hijos según nuestras propias convicciones".

miércoles, marzo 10, 2010

EDUCACION SEXUAL EN REINO UNIDO


La Casa de los Comunes del Reino Unido se dispone a votar una legislación esta semana que pretende introducir un programa de educación sexual a niños de escuela primaria a gusto de los impositores de la ideología de género, a partir de los cinco años. La Children, Schools and Families Bill también contiene muchas otras cláusulas que, dicen los críticos, no es tanto una negación de la enseñanza católica “como un completo desarraigo de la relación de ley natural entre padres, hijos y el Estado”.
La ley, que los miembros del Parlamento votarán este martes está causando una amplia preocupación entre sacerdotes y laicos del Reino Unido, que la ven como una ulterior erosión de las legítimas libertades. Dado que muchas de las escuelas católicas son financiadas o mantenidas por el Estado, la ley también amenaza erosionar la identidad católica de estas escuelas.
La legislación –que un sacerdote calificó de “espantosa”, sería imperativa para todas las escuelas estatales, incluidas las escuelas confesionales con financiación pública–, pretende no sólo enseñar sexo y educación en relaciones (SRE) sino que incluye orientación y direcciones para abortar y otros servicios opuestos a la vida y la familia.
Los críticos afirman que las escuelas serían forzadas a enseñar SRE según los principios de “igualdad”, “diversidad” y “derechos”, lo que es interpretado por el Gobierno como que incluye el aborto, control de natalidad, homosexualidad y “un amplio abanico de prácticas sexuales”. También tendrán que examinar sus programas de SRE según los principios de la ley, y tener en consideración el programa de educación sexual del Gobierno.
El Gobierno insiste en que las escuelas confesionales tienen derecho a proteger su ideario, pero queda sin clarificar cómo el Gobierno ordenará a las escuelas confesionales aceptar su agenda de salud sexual. Grupos de defensa, como la Sociedad para la Protección de los Niños no Nacidos (SPUC), afirman que aunque las escuelas puedan adaptar “el modo en que se enseñan las cosas”, el Gobierno a pesar de todo insistirá en que todos los aspectos de SRE tendrán que ser impartidos en todas las escuelas.
“No puede haber duda de que el Gobierno usará la ley, si se aprueba, para promover el aborto en las escuelas –dijo John Smeaton, director de SPUC–. Los principios de la ley serán usados para asegurar que la propaganda pro-aborto domine el contenido de la educación sexual” “Igualdad” y “diversidad”, dijo, “serán usadas para suprimir la oposición al aborto” y la abolición del derecho de los padres a retirar a los chicos mayores de las clases de educación sexual, “asegurará que ningún niño deja la escuela estatal sin que su cerebro haya sido lavado con la mentalidad pro-aborto”.
Los padres pueden pedir retirar a sus hijos de las lecciones de SRE, pero una vez que sus hijos llegan a los 15 años no podrán hacerlo. Los críticos señalan que esta edad está por debajo de la edad legal de consentimiento en el Reino Unido que es de 16 años. Actualmente, los padres tienen derecho a retirar a sus hijos de las clases de educación sexual a lo largo de todos los años de la educación obligatoria, aunque quienes se oponen a la ley afirman que el proceso es “confuso”.

miércoles, marzo 03, 2010

RIESGOS DE LA PILDORA ANTICONCEPTIVA

¿Anticoncepción o conocimiento de la fertilidad?
Los riesgos de la píldora
Miguel A. Martínez-González y Miguel Delgado-Rodríguez

Hace 50 años se autorizó en Estados Unidos la venta al público del primer
anticonceptivo oral a base de hormonas1. Desde entonces, millones de mujeres
han usado la píldora2**, y se han podido conocer cada vez mejor sus efectos
secundarios. Los estudios disponibles prueban que tiene riesgos importantes,
como mostramos aquí. En cambio, los modernos métodos naturales para
diagnosticar y regular la fertilidad son seguros y fiables, tema al que
dedicaremos un próximo artículo.
Inicialmente, los anticonceptivos combinados (AC) que contienen hormonas femeninas
(estrógenos y progestágenos) suscitaron miedos porque aumentaban el riesgo cardiovascular
(infarto de miocardio, trombosis cerebral). Esto llevó a reducir progresivamente las dosis de
estrógeno3. Se pensaba que el estrógeno era el único responsable. Así, surgieron
sucesivamente AC de primera, segunda y tercera generación. Además se introdujeron nuevas
moléculas de progestágenos4-6.
Durante un tiempo se admitió que los AC más recientes ya no incrementaban el riesgo
cardiovascular. Por desgracia a mediados de los 90 se supo que eran precisamente los AC de
tercera generación (Minulet, Gynovin, Microdiol, Meliane, Melodene, Gestinyl) los asociados a
mayor riesgo de trombosis, pero no de tipo arterial sino venosa2**,7,8**,9,10*-13. Esto es importante,
porque en mujeres menores de 40 años la trombosis venosa (en las venas de las extremidades o
en la vena pulmonar, que puede ser mortal) es unas 5 veces más frecuente que la arterial (que
puede producir infarto de miocardio o accidente cerebrovascular). Actualmente está claro que
todos los AC aumentan el riesgo de trombosis venosa. El riesgo absoluto es de por sí muy bajo
en mujeres jóvenes y sanas. Por eso, en ellas son excepcionales los casos atribuibles a AC,
aunque el efecto adverso cardiovascular puede ser más importante en fumadoras, obesas,
hipertensas, diabéticas o mujeres con migraña.
Los riesgos de trombosis venosa periférica, embolia pulmonar o trombosis venosa
cerebral asociados a AC se incrementan mucho si la mujer tiene propensión a la trombosis
(trombofilia). Esto ocurre en mujeres con mutación del factor V de Leiden de la coagulación
(aproximadamente el 4% de las mujeres), o con otras trombofilias, que incluyen la deficiencia de
antitrombina, de proteína C, de proteína S, la resistencia a proteína C activada, mutación del gen
de la protrombina, hiperhomocisteinemia o anticuerpos antifosfolípidos2**,7,8**,9,10*-13,14**,15. Como
no se hace una detección sistemática de estas alteraciones, no es fácil saber si una mujer que
empieza a usar AC pertenecerá o no a alguno de estos grupos con propensión a trombosis.
Mayor riesgo de cáncer de mama
Además de los efectos adversos cardiovasculares de los AC, surgieron dudas acerca de
su papel cancerígeno. La International Agency for Research on Cancer (IARC) y la Organización
Mundial de la Salud (OMS) clasificaron ya en 1999 a los AC como carcinógenos demostrados16-
17. Se argumenta en su defensa que el mayor riesgo de cáncer de mama observado en algunos
estudios se compensa con un menor riesgo de cáncer de ovario o endometrio. La realidad es
que el cáncer de mama es muy frecuente y los otros son mucho más raros, por lo que al proteger
de lo raro y perjudicar en lo frecuente, su saldo es desfavorable.
No todos los estudios epidemiológicos han hallado un mayor riesgo de cáncer de mama
en las consumidoras de AC. Tales estudios (casi todos ellos de casos y controles) comparan el
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uso de AC entre casos (mujeres con cáncer) y controles (mujeres sin cáncer). Estos diseños de
casos y controles son propensos a errores de diversos tipos que pueden invalidar los resultados,
por lo que no siempre se pueden considerar como prueba de una relación verdaderamente
causal18**,19-20.
Se podría salir de dudas si se hiciesen ensayos clínicos con asignación aleatoria de los
AC. En este tipo de estudios, el azar distribuye a las mujeres que tomarán o no los AC y por la
ley de probabilidad ambos grupos serán iguales en todo menos en que unas consumen AC21-22.
Es un diseño muy robusto, pero requeriría seguimientos prolongados y la necesidad de incluir a
decenas de miles de mujeres, ya que el cáncer de mama en mujeres menores de 50 años se
presenta con una frecuencia de 1 caso por 10.000 mujeres y año. Por eso se consideró que no
era factible este tipo de diseño.
Un ensayo concluyente
Sin embargo, a partir de la menopausia la frecuencia de este cáncer aumenta mucho y
ha existido por parte de muchos profesionales la tendencia a reemplazar el descenso hormonal
de la mujer con hormonas similares a las utilizadas en los AC. De hecho, a principios de los años
90, las hormonas sustitutivas en la menopausia eran el tratamiento farmacológico que más se
prescribía en Estados Unidos23. Resultaba, por tanto, más factible realizar un ensayo clínico con
asignación al azar para este tratamiento.
Hasta el año 2002 no se dispuso de los resultados del ensayo más importante (Women's
Health Initiative)24**. Se estudiaron más de 16.000 mujeres, la mitad recibieron hormonas y la otra
mitad no. Tuvo que detenerse el ensayo al observar un riesgo de cáncer de mama
significativamente superior en quienes tomaban las hormonas. El riesgo de cáncer de mama fue
un 26% superior con las hormonas que con placebo. Las hormonas también presentaron mayor
riesgo de infarto de miocardio (un 29% más), trombosis cerebral (41% más) y embolia pulmonar
(113% más). En cambio, fue menor el riesgo de fracturas osteoporóticas (reducción del 24%) y
cáncer colorrectal (reducción del 37%). El saldo global fue claramente negativo e hizo cambiar
radicalmente la práctica clínica. Hoy día el criterio médico mayoritario es prescindir de hormonas
sustitutivas en la menopausia25.
Téngase en cuenta que la potencia de los estrógenos postmenopáusicos como
tratamiento sustitutivo es unas 6 veces menor que la de los AC2**.
Saldo negativo
Parece bastante lógico pensar que una exposición prolongada a AC que contienen
estrógenos elevará el riesgo de cáncer de mama. Las hormonas probablemente son promotoras
y no inductoras del cáncer16. Es bien conocido que una mayor exposición a estrógenos se
acompaña de mayor riesgo25,26. Así, las mujeres con menarquia precoz y menopausia tardía, que
pasan más tiempo sometidas a influencia estrogénica, presentan mayores tasas de cáncer de
mama26,27. También es llamativa la observación sistemática de mayores tasas de este cáncer a
medida que se extiende en un país el uso de AC28,29. Los resultados de ensayos hormonales en
la menopausia también apoyan que los AC favorecerán que se produzca cáncer de mama24**,25.
Los AC incrementan además el riesgo de cáncer de cuello de útero25,30.
Por otra parte, no hay ninguna duda que los AC reducen el riesgo de cáncer de ovario y
también hay pruebas de que pueden reducir el de endometrio25. Hay que resaltar que estos dos
cánceres son más raros que el de mama. Una posible protección débil frente el riesgo de cáncer
de colon (también menos frecuente que el de mama) no puede excluirse, pero hacen falta
mejores estudios. El saldo global es pues desfavorable. De hecho, una nueva valoración de la
OMS en 2005 confirmó la clasificación de los AC como carcinógenos demostrados17.
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Cáncer y trastornos vasculares
Se ha escrito mucho sobre los anticonceptivos y sus efectos en la salud de la mujer. La
mejor perspectiva científica se obtiene al repasar los metaanálisis que han aparecido sobre el
consumo de AC, ya que no es bueno guiarse por un solo estudio. Un metaanálisis integra todos
los estudios realizados sobre un mismo tema31. Al final se obtiene una medida combinada del
efecto que se llama riesgo relativo (RR). El RR es el número de veces que es más probable que
se produzca una enfermedad en las consumidoras de AC comparadas con las no
consumidoras21. Un RR superior a la unidad indica que las consumidoras tienen mayor riesgo.
Por ejemplo, si RR = 1.5, se interpretará que quienes usaban anticonceptivos tenían un 50%
más de riesgo de desarrollar la enfermedad. En cambio, un RR inferior a la unidad indica
protección. Así, un RR = 0.7, indicará que los anticonceptivos reducen el riesgo en un 30%.
En la tabla se comparan los RR encontrados en los distintos metaanálisis. Cada uno
incluye y resume entre 5 y 15 estudios. Para valorar si la enfermedad es frecuente o rara, se
presenta también un valor aproximado sobre cuál es la frecuencia media con que una mujer
desarrollará la enfermedad alguna vez en la vida. Se aprecia que los AC elevan el riesgo de
enfermedades frecuentes. Las pocas que se asocian a menor riesgo son más raras.
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Efectos de los anticonceptivos hormonales sobre enfermedades frecuentes.
Enfermedades
frecuentes
Frecuencia
(riesgo medio alguna
vez en la vida)
Metaanálisis
RR (IC 95%) a
Comentarios
Hipertensión arterial 50-60% - 1.8 (1.5-2.3) b Sólo mientras se consumen, el riesgo
baja al dejarlos
Infarto de miocardio 25-30% J Clin Endocrinol
Metab 2005;90:3863
1.8 (1.4-2.4) Sólo se consideraron anticonceptivos
recientes con baja dosis de estrógenoc
Accidente
cerebrovascular
15-20% J Clin Endocrinol
Metab 2005;90:3863
2.1 (2.6-2.9) Sólo se consideraron anticonceptivos
recientes con baja dosis de estrógeno
Accidente
cerebrovascular
15-20% JAMA 2000;284:72 2.8 (2.2-3.4) Estrógenos tanto a dosis bajas como
altas (mientras se usaban)
Cáncer de mama
10-12% Mayo Clin Proc
2006;81:1290
1.2 (1.1-1.3) El riesgo es mayor si se usan antes
del primer embarazo a término
Tromboembolismo
venoso
5-10% Thromb Haemost
2005;94:17-25
3.1 (2.2-6.4) Cualquier anticonceptivo hormonal
Tromboembolismo
venoso
5-10% BMJ 2001;323:1 1.7 (1.4-2.0) Anticonceptivos de 3ª generación
comparados con los de 2ª generaciónd
Cáncer colorrectal 5-10% Hum Reprod Update
2009;15:489
0.8 (0.7-1.0) Se encontró protección débil, el límite
superior de confianza fue 0.97
Enfermedades
poco frecuentes
Frecuencia
(riesgo medio alguna
vez en la vida)
Metaanálisis
RR (IC 95%)
Comentarios
Cáncer endometrial 2-3% Obstet Gynecol
1995;85:793
0.3 a 0.5e Cuantos más años de exposición,
menor riesgo
Cáncer de ovario 1-2% Lancet 2008;371:303 0.7 (0.7-0.8) La reducción del riesgo persistía
también a largo plazo
Cáncer de cérvix <1% Lancet 2002;359:1085 2.8 (1.5-5.4) Si se usaron durante ³10 años, el RR
= 4.0 (2.1-8.0)
Cáncer de hígado <1% J Hepatol 2007;47:506 1.6 (1.0-2.5) Al excluir el estudio MILTS (financiado
por Schering) RR = 1.7 (1.1-2.6)
a IC 95%: intervalo de confianza al 95%. El intervalo de confianza proporciona un rango de valores creíbles para el
RR. Si en ese rango se incluye el 1, puede decirse que las diferencias no son significativas. Los valores de RR e IC
95% se han redondeado a un sólo decimal en aras de la brevedad.
b Circulation 1996;94:483 (cohorte de las enfermeras)
c Está asumido universalmente que cuanta más dosis de estrógeno tiene un anticonceptivo, mayor riesgo de
enfermedad cardiovascular presenta. Este metaanálisis sólo incluyó anticonceptivos con baja dosis de estrógeno y
encontró mayor riesgo. Por lo tanto, no tiene fundamento científico la creencia en que los anticonceptivos con baja
dosis de estrógeno no aumentan el riesgo cardiovascular.
d Paradójicamente hay quienes siguen manteniendo la creencia de que los anticonceptivos más modernos tienen
menor riesgo de trombosis venosa, cuando precisamente lo que demostró este metaanálisis es que los
anticonceptivos más recientes tenían mayor riesgo.
e Es un metaanálisis más antiguo y no ofrece intervalos de confianza para el RR.
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La alternativa sin riesgos
Muchas veces se ha aducido que, aunque los AC tengan todos estos efectos adversos,
representarían un beneficio neto para la salud de la mujer porque previenen un embarazo que
podría empeorar su salud o que simplemente no se desea, muchas veces por motivos muy
razonables. La disyuntiva no es elegir entre AC o embarazo. Es preciso preguntarse antes si no
hay otras opciones.
Esto lleva a pensar en algo más natural. De hecho, los AC representan una intervención
dirigida intencional y primariamente a impedir una función sana del cuerpo. En cambio, los
métodos basados en el conocimiento de la fertilidad (Fertility Awareness Based)32 se dirigen a
educar y capacitar para identificar el periodo del ciclo menstrual en que la mujer es fértil. En las
evaluaciones más recientes de algunos de estos métodos (sintotérmico con doble chequeo) se
ha demostrado que tienen alta efectividad (en condiciones reales, no sólo ideales) equiparable a
la de los AC33, como veremos en otro artículo.
Referencias
1. Marks L. Sexual Chemistry. A history of the contraceptive pill. New Haven: Yale University
Press, 2001.
Lara Marks presenta en esta monografía los orígenes científicos de la píldora contraceptiva y los pasos que la
precedieron a principios del siglo XX. Se pregunta porqué la píldora tardó tanto en desarrollarse y porqué
no acabó siendo la panacea social que sus inventores pretendían que fuese. Se revisan los diversos
problemas que la píldora contraceptiva ha suscitado incluyendo la inaceptabilidad para los católicos que
quieran ser fieles a la Iglesia, el rechazo en algunos países como la India y Japón, su excesivo coste para
las mujeres de países pobres y los riesgos de enfermedad cardiovascular que conlleva. Paradójicamente,
Marks defiende un potencial papel preventivo para el cáncer, pasando por alto los metanálisis que aquí
citamos o los resultados de ensayos de la envergadura del Women's Health Initiative (ref. 24).
2. Gomes MP, Deitcher SR. Risk of venous thromboembolic disease associated with
hormonal contraceptives and hormone replacement therapy: a clinical review. Arch
Intern Med 2004;164:1965-76.**
Se afrontan conjuntamente los riesgos de trombosis venosa de contraceptivos orales y terapia hormonal en la
menopausia. Es una revisión sistemática no cuantitativa con enfoque es más clínico que epidemiológico. A
pesar de no integrar cuantitativamente los resultados, el trabajo es exhaustivo y presenta una metodología
rigurosa y reproducible. Revisa 46 estudios epidemiológicos originales de contraceptivos orales y riesgo de
tromboembolismo venoso, la mayoría son de casos y controles. Los RR oscilan entre 2 y 6. La consistencia
es alta. Los contraceptivos de tercera generación presentan mayor riesgo que los de segunda. El riesgo
aumenta exponencialmente si la mujer padece trombofilia.
3. Tanis BC, Rosendaal FR. Venous and arterial thrombosis during oral contraceptive use: risks
and risk factors. Semin Vasc Med 2003;3:69-84.
4. Erkkola R. Recent advances in hormonal contraception. Curr Opin Obstet Gynecol
2007;19:547-53.
5. Benagiano G, Bastianelli C, Farris M. Contraception today. Ann N Y Acad Sci 2006;1092:1-32.
6. Spencer AL, Bonnema R, McNamara MC. Helping women choose appropriate hormonal
contraception: update on risks, benefits, and indications. Am J Med 2009;122:497-506.
Es una revisión algo informal y narrativa, con poca atención a los aspectos cuantitativos del riesgo. Comete
algunos errores, especialmente en lo referente a cáncer, pues no tiene en cuenta los metaanálisis
cuantitativos previos ni los ensayos con hormonas en la menopausia. No obstante puede resultar útil para
conocer los preparados actuales.
7. Wu O, Robertson L, Langhorne P, Twaddle S, Lowe GD, Clark P, Greaves M, Walker ID,
Brenkel I, Regan L, Greer IA. Oral contraceptives, hormone replacement therapy,
thrombophilias and risk of venous thromboembolism: a systematic review. The Thrombosis:
Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thromb
Haemost 2005;94:17-25.
Revisión sistemática con metaanálisis cuantitativo que integra 9 estudios. El objetivo es valorar
específicamente el riesgo de tromboembolismo venoso en mujeres con alteraciones de la coagulación que
consumen contraceptivos o terapia hormonal en la menopausia. Se identificaron 201 estudios, pero sólo 9
de ellos cumplían los criterios de inclusión. En mujeres con la mutación del Factor V Leiden se multiplicaba
por 15.6 veces el riesgo de tromboembolismo venoso si usaban contraceptivos y por 13.2 veces si usaban
hormonas en la menopausia.
8. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KWM, et al. Oral contraceptives and the
risk of venous thrombosis. N Engl J Med 2001;344:1527-35.**
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Revisión narrativa clásica abundantemente citada en la literatura. Se analizan con detalle los mecanismos
moleculares que explican el riesgo tromboembólico asociado a contraceptivos combinados. Se deja claro
que la evidencia disponible cuestiona el mito ingenuo de que al reducir la dosis de estrógeno,
desaparecerán los problemas cardiovasculares.
9. Vandenbroucke JP, Koster T, Briët E, Reitsma PH, Bertina RM, Rosendaal FR. Increased
risk of venous thrombosis in oral-contraceptive users who are carriers of factor V Leiden
mutation. Lancet 1994;344:1453-7.
Estudio pionero de casos y controles que identificó la interacción entre la mutación del factor V Leiden y los
contraceptivos orales en el riesgo de tromboembolismo venoso.
10. van Hylckama Vlieg A, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP, Doggen CJ, Rosendaal
FR. The venous thrombotic risk of oral contraceptives, effects of oestrogen dose and
progestogen type: results of the MEGA case-control study. BMJ 2009;339:b2921.*
Estudio reciente de casos y controles que permite, por su gran tamaño, individualizar con precisión los
riesgos de tromboembolismo venoso específicamente asociados a cada progestágeno. En conjunto, los
contraceptivos recientes multiplicaban el riesgo por 5. Los progestágenos con mayor riesgo fueron
Desogestrel (MarvelonÒ, Organon; CerazetteÒ, Organon), Ciproterona (DianeÒ, Bayer-Schering) y
Drospirenona (YasminÒ, Bayer-Schering) con riesgos relativos en torno a 6-7. Para el Levonorgestrel
(NeogynonÒ, Bayer-Schering MicrovlarÒ, Bayer-Schering) el riesgo relativo fue de 3.6. Los riesgos
relativos fueron mucho mayores en los primeros meses de uso, llegando a ser superiores a 12 para los tres
primeros meses de uso.
11. Christiansen SC, Cannegieter SC, Koster T, Vandenbroucke JP, Rosendaal FR.
Thrombophilia, clinical factors, and recurrent venous thrombotic events. JAMA
2005;293:2352-61.
12. Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Female hormones and thrombosis.
Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002;22:201-10.
13. Rosendaal FR, Helmerhorst FM, Vandenbroucke JP. Oral contraceptives, hormone
replacement therapy and thrombosis. Thromb Haemost 2001;86:112-23.
14. Kemmeren JM, Algra A, Grobbee DE. Third generation oral contraceptives and risk of
venous thrombosis: meta-analysis. BMJ 2001;323:131-4.**
Metaanálisis que compara específicamente los contraceptivos recientes (de tercera generación) frente a los de
segunda generación. Encuentra mayor riesgo de tromboembolismo venoso (1.7 veces más) con los más
recientes (tercera generación). Llama la atención que el efecto adverso queda más claro en los estudios que
no fueron financiados por la industria farmacéutica. Es decir, una de las principales razones para explicar la
heterogeneidad de los estudios analizados es su fuente de financiación. Se denuncia que la industria ocultó
resultados de estudios sobre contraceptivos que no los favorecían.
15. Dentali F, Crowther M, Ageno W. Thrombophilic abnormalities, oral contraceptives, and risk
of cerebral vein thrombosis: a meta-analysis. Blood 2006;107:2766-73.
16. IARC. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans, volume 72,
hormonal contraception and post-menopausal hormonal therapy. Lyon: IARC, 1999.
17. Cogliano V, Grosse Y, Baan R, Straif K, Secretan B, El Ghissassi F, WHO International
Agency for Research on Cancer. Carcinogenicity of combined oestrogen-progestagen
contraceptives and menopausal treatment. Lancet Oncology 2005; 6:552-553.
El riesgo relativo de desarrollar cáncer de mama se eleva en las usuarias comparadas con las que nunca los
usaron. A los 10 años de dejar de usarlos, el incremento de riesgo revierte a niveles similares a los de
nunca usuarias. Las biopsias obtenidas en mujeres que participaron en ensayos muestran que el uso de
contraceptivos incrementa la proliferación de las céulas epiteliales mamarias.
18. Kahlenborn C, Modugno F, Potter DM, Severs WB. Oral contraceptive use as a risk
factor for premenopausal breast cancer: a meta-analysis. Mayo Clin Proc
2006;81:1290-302.**
Metanálisis de 34 estudios sobre contraceptivos y cáncer de mama, publicados a partir de 1980. El riesgo de
cáncer de mama premenopáusico aumentaba significativamente (un 19%), especialmente si se habían
usado los contraceptivos 4 o más años antes del primer embarazo a término (incremento del 52% del
riesgo).
19. Delgado-Rodríguez M, Sillero-Arenas M, Rodriguez-Contreras R, López Gigosos R, Gálvez
Vargas R. Oral contraceptives and breast cancer. A meta-analysis. Rev Epidemiol Sante
Publique 1991;39:165-81.
20. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal
contraceptives: collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast
cancer and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies.
Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996;347:1713-27.
21. De Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M (eds.). Epidemiología aplicada. 2ª ed.
Barcelona: Ariel, 2008.
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22. Martínez-González MA, Sánchez-Villegas A, Faulin Fajardo FJ (eds.). Bioestadística
amigable (2ª ed.). Madrid: Díaz de Santos, 2006.
23. Herrington DM. Hormone replacement therapy and heart disease. Replacing dogma with
data. Circulation 2003;107:2-4.
24. Writing group from the Women's Health Initiative Randomized controlled trial. Risks
and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. JAMA
2002;288;321-33.**
Primeros resultados del ensayo aleatorizado más importante sobre terapia combinada con estrógenos (0,625
mg/d de estrógenos equinos combinados) y progestágenos (2,5 mg/d de medroxipogesterona) en 16608
mujeres sanas postmenopáusicas, 8506 fueron asignadas al azar a hormonas y 8102 a placebo. Después de
una media de 5,2 años de seguimiento el ensayo se detuvo por un exceso significativo de cáncer de mama
(26% más) en las asignadas a hormonas. En las asignadas a hormonas también fue superior el riesgo de
accidentes cerebrovasaculares (41% más), de infarto de miocardio (29% más) y embolias pulmonares (112%
más). En cambio fue menor el riesgo de fracturas de cadera (34% menos), cáncer colorectal (37% menos) y
cáncer de endometrio (17% menos).
25. US Preventive Services Task Force. Hormone replacement therapy for the prevention of
chronic conditions in postmenopausal women.
http://www.ahrq.gov/clinic/uspstf/uspspmho.htm consultado el 30-01-2010
26. Clemons M, Goss P. Estrogen and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2001;344:276-
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Revisión narrativa extensa sobre la relación entre exposición a estrógenos y cáncer de mama que se ha
reconocido desde que, hace más de 100 años, George Beatson demostró que la extirpación bilateral de los
ovarios resultaba en la remisión de un cáncer de mama en una mujer premenopáusica.
28. Colditz G. Epidemiology and Prevention of Breast Cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers
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30. Moreno V, Bosch FX, Muñoz N, et al. Effect of oral contraceptives on risk of cervical cancer
in women with human papillomavirus infection: the IARC multicentric case-control study.
Lancet 2002;359:1085-92.
El uso de contraceptivos durante 5-9 años multiplicaba por 2.82 veces el riesgo. Si se habían usado 10 o más
años, este factor subía a 4.03.
31. Delgado-Rodríguez M. Systematic reviews of meta-analyses: applications and limitations. J
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32. Pallone SR, Bergus GR. Fertility Awareness-Based Methods: another option for family
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